Una nueva epidemia se encuentra ingresando a nuestra comunidad y mientras todos nos acomodamos a la cuarentena y los médicos nos preparamos para hacer el mejor trabajo que podamos, es un buen momento para reflexionar sobre las experiencias de pasadas epidemias en nuestra ciudad, ya que de nuestras experiencias es de donde más podremos aprender y mejorar.
Vamos a hacer una recorrida por algunas de ellas, utilizando elementos que los historiadores rescataron y que ahora nos pueden servir en el análisis, como información de la epidemia de cólera de 1867, la de gripe de 1919 y nuestra experiencia en la Secretaria de Salud municipal en las epidemias de dengue y gripe de 2009.
La enfermedad y la salud fueron desde siempre una parte importante de las preocupaciones de las sociedades, especialmente las enfermedades que en sus formas epidémicas generaban muchísimas muertes acumuladas en poco tiempo. Las epidemias aparecieron cuando la humanidad comenzó a agruparse en ciudades, con alta densidad de personas, malas condiciones de higiene, aire y suelo contaminado. Con falta de agua segura y mala disposición de excretas se generaban condiciones ideales para la enfermedad; la primera epidemia para la Medicina moderna seria la Peste Antonina que describió Galeno en el año 165 y aparentemente fue una especie de viruela que mataba 2000 personas por día en Roma.
El ambiente urbano facilita que se extienda el contagio en cadena, por ejemplo, con la viruela y el sarampión, trasmitidos persona a persona o el tifus por los piojos o la fiebre amarilla por mosquitos o el cólera por trasmisión fecal-oral, que fueron las más comunes y reiteradas. Y la peste bubónica (trasmitida por las pulgas de las ratas) que devastó todo el continente europeo durante el siglo XIV con sus secuelas de hambre y crisis.. Las epidemias fueron percibidas, a lo largo de la historia como castigos divinos por los pecados de la comunidad, sin advertirse que la propia organización de la sociedad y su utilización de la naturaleza creaban las condiciones de las epidemias.
EPIDEMIA DE CÓLERA EN CÓRDOBA DE 1867/8
A mediados del siglo XIX, Córdoba contaba sólo con el Hospital San Roque, fundado por el Obispo Salguero para atender a “los hijos infortunados de la población, y en última instancia a todo aquel que la necesitase”. Era un típico hospital de caridad atendido por las Hermanas del Huerto.
Una dura epidemia de cólera había azotado a Londres en 1854 y, en esa epidemia, los análisis de John Snow dieron origen a la Epidemiologia moderna posibilitando demostrar que el agua de la red de la ciudad era la fuente de la enfermedad en épocas en que aún se desconocía la existencia de los microbios. El Vibrio cholera que produce el cólera se elimina con la materia fecal y entornos con mal manejo de las excretas, como las ciudades del siglo XIX, reproducen la infección generando la muerte en personas medianamente debilitadas.
El cólera cruzó el Atlántico y llegó. En 1867, una epidemia de cólera azotó primero (abril) a Rosario y luego a Córdoba (diciembre). Mientras ocurría la epidemia en Rosario muchas voces reclamaban que Córdoba se preparara, pero se mantuvo la inmovilidad de los poderes provinciales y municipales. Prevalecía la percepción de que la epidemia era a causa del clima y, por otra parte, la prevención debía darse a partir de la aplicación de medidas de higiene individual. La epidemia en Córdoba fue terrible. El diario “Ecos de Córdoba” relataba que el primer diagnóstico fue realizado por el Dr. Cuestas, quien inmediatamente abandonó la ciudad con su familia, pero finalmente lo alcanzó el cólera en Villa del Rosario y allí murió. La fuerza de la epidemia fue devastadora, causó el terror en la población que si podía huía de la ciudad como intento de salvarse de la enfermedad.
La muerte, le llegó a 2.371 habitantes de la ciudad de Córdoba (con menos de 30.000 habitantes en ese entonces) y a 4.000 en el total de la provincia, se calcula que el 8% de la población de la ciudad murió. Las acciones médicas fueron relegadas por la acción clerical que organizó los lazaretos que acumulaban enfermos (sin médicos) y misas y procesiones multitudinarias (contrarias a todo precepto de manejo de epidemia). La Iglesia garantizó que todos los fallecidos recibieran la extremaunción. La conclusión final fue que la ciudad dio una respuesta enraizada en su tradición conservadora y monástica, el Estado siguió dependiendo de la Iglesia y de la beneficencia para el desarrollo de instituciones de salud, situaciones que no se repitieron en Rosario ni en Buenos Aires, donde se aplicaron estrategias medicas más modernas en el saneamiento de lagunas y basurales y manejo de los enfermos.
No tenemos datos sobre la distribución de la enfermedad en los distintos grupos sociales, a pesar de los excelentes trabajos del historiador Adrián Carbonetti del CEA-UNC. Tres veces más el cólera golpeó a Córdoba y al país, pero la primera fue la más dolorosa. Esta experiencia nos enseña la necesidad de prepararnos, de no creer que la epidemia no llegará y también la necesidad de utilizar las mejores estrategias de acuerdo al estado de la ciencia y de ser capaces de reflexionar sobre las causas profundas de la epidemia.
LA GRIPE ESPAÑOLA
Antes de 1918, la gripe se presentaba como una enfermedad menor frente a otras infecciones como la viruela, tifus, fiebre tifoidea, o sarampión que eran a menudo mortales. La súbita aparición de la gripe no alarmó, porque por regla general sólo originaba la muerte de algunos niños pequeños o ancianos. Desde el año 1173 se contaron 94 epidemias de gripe en el mundo, 15 de ellas pandémicas. Casi todas ellas poseían un carácter benigno o generaban un escaso número de muertes, este fenómeno fue similar en casi todas las apariciones de la enfermedad, hasta que se produjo la pandemia de 1918-1919, quizá uno de los mayores flagelos que sufrió la humanidad por el costo en vidas. En este caso, se volvieron a recrear las situaciones anteriores: los sistemas de salud fueron rebasados y la enfermedad impactó fuertemente sobre la economía. Se expandió hacia todo el planeta generando una cantidad inusitada de afectados, se calcula que 600 millones de personas enfermaron y 50 millones murieron. Comenzó (el caso cero) en un cuartel del ejército norteamericano en Kansas y de una manera notable enfermó gravemente a jóvenes sanos, la edad preferida era de 20 a 40 años. Con el ejército, durante la Primera Guerra Mundial llegó a Europa y como todos los bandos censuraban totalmente la existencia de la enfermedad que diezmaba a las tropas más que las balas enemigas, y en España era noticia cotidiana en los medios, se la llamo injustamente Gripe Española.
Llegó a la Argentina, a través del puerto de Buenos Aires, en octubre de 1918. Octubre era primavera, una época no muy favorable para su diseminación, aunque tuvo una primera ola de impacto con pocas muertes. En 1919, desaparece casi durante el verano para recomenzar en segunda ola en mayo. Según el Boletín del Departamento Nacional de Higiene, la epidemia duró desde junio a septiembre. Esta segunda oleada produce 12.755 muertes, en todo el año 1919, de las cuales el 92,8% se produjeron entre los meses de mayo y octubre.
Una imagen de un hospital de campaña, con enfermos de gripe española en España. (Foto: Gentileza: Diario Sanitario).
En Córdoba, en la época de la reforma Universitaria, continúan dándose características demográficas de una sociedad tradicional: alta tasa de natalidad, alta tasa de mortalidad, baja tasa de crecimiento. El esquema de la mortalidad estaba determinado por condiciones de vida paupérrima de vastos sectores de la población y falta general de infraestructura sanitaria. Se habían forman barrios en la periferia de la ciudad donde las condiciones de vida eran muy desfavorables, sin agua limpia, sin cloacas, y con un crecimiento urbano anárquico. Existían solo dos hospitales, el San Roque y el Hospital de Niños, (en la segunda década del siglo XX se abrió el Hospital Rawson y la Universidad construyó el Hospital de Clínicas) muy pocas camas y escasos presupuestos fueron su cotidianeidad, aún vigente. Solo unos pocos sanatorios de sociedades mutuales o privados aportaban un tanto a la atención de la enfermedad.
La población sufría constantes ataques de enfermedades endémicas y epidémicas dentro de las cuales las más importantes eran la tuberculosis, la fiebre tifoidea, la viruela y el sarampión, produciendo tasas de mortalidad general de entre 30 y 40 personas cada 1000 habitantes, en una población que tenía una esperanza de vida al nacer de solo 35 años. Hoy, 100 años después, tenemos una esperanza de vida de 76 años.
En ese contexto golpeó la gripe española, el diario Los Principios reflejaba la situación que vivía la sociedad cordobesa frente a la enfermedad, denunciando los escasos recursos destinados por parte del Estado a las instituciones sanitarias, que era insuficientes y que eran rebasadas rápidamente por la extensión del mal y la extrema y general pobreza de las víctimas. Si bien a lo largo del tiempo que duró la epidemia, se habían clausurado los colegios, suspendido las clases y se habían intentado clausurar los lugares de reunión como cines y bares, la cuarentena no era muy estricta y el poder local no se preocupaba por cumplirla mientras las actividades clericales masivas continuaban sagradamente.
Según los datos del Boletín Mensual Municipal de la ciudad de Córdoba, la tasa de mortalidad fue de 154/100.000 habitantes y entre junio y julio la gripe mató a 200 vecinos, y claramente afectó con dureza a la población más pobre de la ciudad, las tasas de mortalidad de la seccional tercera, sexta y cuarta (habitadas por trabajadores, pobres y marginados) fueron un 30% mayores a los de la primera, segunda y sexta que habitaban los cordobeses de la “sociedad”. La desigualdad en la expresión de la enfermedad, el riesgo inminente de muerte en los hijos condicionado por el nivel del ingreso familiar, la calidad del trabajo, la vivienda y el nivel de educación fueron las causas sociales que determinaron las tasas diferenciales de mortalidad, no hubo causas biológicas en estas diferencias. Otra característica fue que generó severas neumonías, pero no se ensañó con la población de adultos jóvenes como lo hizo en Europa, la mortalidad aquí se extendió entre los niños menores de 4 años y los mayores de 60 años. Hoy, con el coronavirus a las puertas de nuestras casas, esos resultados nos hacen reflexionar también, por la estructura de nuestra injusta sociedad, por como la gripe española “esperó” hasta los meses de su mejor diseminación, por su impacto en niños y también por la débil adhesión social al distanciamiento. En EE.UU., las ciudades que sostuvieron cuarentenas efectivas tuvieron muchísimas muertes menos que las ciudades que prefirieron minimizar el peligro de la epidemia.
LA EPIDEMIA DE GRIPE A (H1N1) DE 2009
Con un virus similar a la gripe española, no tan grave agresivo, la gripe comenzó irrumpiendo en México en abril/mayo y llegó rápidamente a Argentina, traída por los viajeros de este mundo tan íntimamente transitado.
Para esta cepa teníamos poca o nula inmunidad y su poder de contagio era de 1.6, es decir que de cada 100 infectados se contagiaban 160 personas. Llegó justo en otoño y tuvimos el pico de infecciones en la última semana de junio de 2009. Durante ese invierno, el virus de la gripe A desplazó a todos los otros virus respiratorios que circulan en todos nuestros inviernos. El 60 por ciento de los casos confirmados de gripe A (H1N1) en las Américas se detectaron en personas menores de 20 años, mientras que las tasas de hospitalizaciones y de letalidad en adultos jóvenes fueron más altas en comparación con las de la gripe estacional.
En Córdoba, finalmente se registraron 1327 casos confirmados y 40 muertes por esta gripe. Golpeó fuertemente a los niños pequeños. Y de esa reciente experiencia podemos rescatar la rapidez con que un virus emergente llega hasta la puerta de nuestra casa y el hospital. En 8 semanas, el virus se detectó en todo el mundo. La otra cuestión para preocuparnos, es que el Índice de Contagio de esta gripe fue de 1.6, pero el coronavirus actual tiene un Índice de 3, es decir que da cada 100 infectados se contagian 300.
EPIDEMIA DE DENGUE DE 2009
Después de 82 años sin dengue en Argentina, en 1998 hubo una epidemia en Salta. El desmonte, el cambio climático y los agrotóxicos expulsaban a los Aedes aegypti hacia las ciudades. Casi todos los veranos siguientes ocurrieron nuevos brotes y el peor de todos fue a comienzos de 2009 con epidemia extendida desde el límite Norte hasta Buenos Aires. Los primeros casos en Córdoba, se manifestaron en enero y fueron importados, enseguida aparecieron casos autóctonos: los Aedes aegypti locales habían entrado en acción.
Desde la Secretaria de Salud de la ciudad ubicamos en el mapa (georefenciación) 654 casos reportados en la Municipalidad y pudimos corroborar que la distribución de los casos era similar a la de la Gripe de 1918. El dengue se expresó en las zonas más pobres de la ciudad. También coincidía como si fuera calcado con las zonas de la ciudad donde era más alta la mortalidad infantil.
Esta coincidencia de pobreza con gripe española, dengue y mortalidad infantil nos señala que, en un panorama epidémico, la susceptibilidad y fragilidad social es tan importante o quizás más que la que puede determinar la edad como factor de riesgo, porque no existe la “Enfermedad”, existen los enfermos en la vida real.
Finalmente, quiero mencionar que esta epidemia de coronavirus que empieza es analizada desde la experiencia China y sobre todo la europea, pero no debemos olvidar que estamos en otro hemisferio, en el Sur, con otras estaciones y también que en el Sur se concentra la pobreza y la marginalidad de amplias poblaciones que pueden marcar una diferencia negativa que debemos considerar.
* Medardo Ávila Vázquez es médico y ex subsecretario de Salud de la Ciudad de Córdoba.
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