La pandemia de coronavirus se expande por el mundo generando respuestas de los estados que tratan de minimizar el impacto en sus poblaciones, Argentina observa desde el Sur del mundo el desarrollo de la epidemia iniciada en China y nos preparamos haciendo cálculos de si el impacto del Covid19 nos castigará como a China o como a Italia, Irán o España o lograremos respuestas bastantes eficaces como en Corea del Sur, Japón y Taiwán.
Los coronavirus conviven con la especie humana desde hace más de 5000 años, identificamos casi 40 especies de ellos y 7 eran las cepas que nos enfermaban de una manera bastante banal (resfrió común y algo de laringo-bronquitis) aunque también explican un 6% de los hospitalizados de cada invierno en EEUU y han llegado a tener una tasa de letalidad de 8% cuando irrumpen en algún hogar de ancianos. Por su amplia difusión mundial consideramos que todos hemos tenido varias infecciones por coronavirus en nuestras vidas, pero ahora nos encontramos con una especie aparentemente nueva, para la cual no tenemos protección (inmunidad).
Muchas dudas surgen sobre su súbita aparición. Es probable que los profundos cambios ecológicos que viene generando nuestro modelo civilizatorio haya puesto al Covid 19 en nuestro camino en este momento. El desmonte masivo, el cambio climático y la industria agropecuaria intensiva de base química parece que pudieron condicionar su mutación y diseminación. Esta irrupción también puede ser consecuencia de una acción deliberada en el marco de la guerra comercial que Trump lleva en contra de China (altos funcionarios chinos dicen que el ejército norteamericano la propagó en Wuhan durante las 7° Olimpiadas Mundiales de Ejércitos que se realizó en esa ciudad en octubre del año pasado). Tal vez nunca sepamos cómo llegó, pero lo cierto es que este virus ya está aquí.
PELIGROSIDAD DEL VIRUS
La preocupación y el nerviosismo generalizado se sustenta en que el impacto sanitario de la epidemia china fue muy fuerte y sobre todo muy rápida, en pocas semanas miles de personas se contagiaron y 20% de ellas requirieron cuidados médicos, el 5% cuidados intensivos y el Índice de Letalidad parece alcanzar el 3.8% de los infectados según la OMS. La población más afectada es la de personas mayores donde manifiesta cuadros de neumonía y distress respiratorio que requiere sostén intensivo lo que demanda muchos esfuerzos al sistema de salud (China construyo dos hospitales de alta complejidad para 1000 internados en 10 días). Aun así la mortalidad en el grupo de mayores de 65 años alcanzó al 15%. Personas con factores de riesgo como cardiopatía, neumopatías, convalecientes de otras enfermedades como canceres, renales, diabetes, inmunodeprimidos, tabaquistas y obesos están en riesgo de hacer formas graves y morir. La experiencia de China muestra que en poco más de mes y medio fallecieron personas de frágil salud que probablemente hubieran muerto en los próximos dos años, seguramente también por la intercurrencia de alguna infección viral menor como influenza, VRS u otro coronavirus. Por suerte los niños y las embarazadas parece no desarrollar las formas graves, pero si diseminar la infección.
Imagen de laboratorio del coronavirus. (Foto: CDC / UNsplash).
La capacidad de contagio, de diseminación, en una comunidad es muy alta y el invierno boreal parece que la aceleró muchísimo en el hemisferio norte. La gripe común tiene un Indicé de Contagio de 1.3 y la gripe A (de 2009) de 1.6, es decir que de cada 100 infectados se contagian 130 y 160 respectivamente. Este coronavirus mostró un Índice de Contagio de 3, de cada 100 infectados se contagiaban 300 personas por contacto directo, persona a persona, por cercanía. Además, las personas infectadas contagian a otras antes de presentar los síntomas mínimos de resfrió.
ESTRATEGIAS EN ESTA ETAPA
Tenemos la amenaza de epidemia con un virus de elevado contagió y alta letalidad. Sin vacunas y sin medicamentos para proteger a las comunidades las estrategias actuales tienen dos componentes (a veces superpuestos) la Contención y La Mitigación.
La Contención consiste en tratar de evitar la diseminación del virus en la comunidad o al menos tratar de que su ingreso sea paulatino para que la cantidad de enfermos no aumente en pocos días saturando la capacidad de atención del sistema de salud. Las acciones tienen dos sentidos: 1º: Identificar los infectados para aislarlos y cuidarlos y 2º: disminuir la actividad social, aumentar el distanciamiento para enlentecer el proceso de diseminación del virus.
La experiencia mundial muestra dos grupos de países con resultados muy diferentes, una bastante buena con muchos casos, pero baja mortalidad, como pasa en Taiwán, Corea del Sur y Japón y otros con mala experiencia, muchísimos casos y alta mortalidad como en Irán, Italia, España y EEUU.
Los países con malos resultados no consideraron el peligro de la epidemia y sus autoridades minimizaban la amenaza (también aquí el ministro Ginés González García manifestaba los primeros días de marzo que la epidemia no llegaría). Las medidas de distanciamiento en esos países fueron tardías y la población las acató cuando los muertos se contaban por cientos. Una fortaleza de nuestra estrategia es que aquí las medidas se comenzaron a tomar con pocos casos y se están acentuando en la etapa precoz de la epidemia.
ESTUDIOS DE DETECCIÓN MASIVOS O RESTRINGIDOS
Pero los países con mejores resultados tuvieron otra acción decisiva, no solo rastreaban y buscaban a los sospechosos de infección, sino que les hacían las pruebas de infección en forma masiva, algo que los países con malos resultados no hicieron.
Por ejemplo, Corea del Sur en la segunda quincena de febrero tenía una red de 96 laboratorios que procesaban los hisopados nasales y orofaringeos con PCR para identificar el virus. De esta manera identificaron no solo a casos “sospechosos” y los mandaron a cuarentena, sino que identificaron “infectados” a quienes guardaron en cuarentena y vigilaron su evolución, logrando enlentecer la diseminación y atender mejor a los enfermos.
Estos países hoy exitosos (digamos) en la epidemia tuvieron en 2015 una epidemia de MERS con coronavirus y aprendieron de la necesidad de desarrollar estas estrategias. Ese aprendizaje no se socializó.
El presidente de Estados Unidos, Donald Trump.
EEUU. minimizó la amenaza, inicialmente (febrero 2020) solo un laboratorio de CDC de Atlanta podía realizar los estudia de identificación y además usaban un kit de reactivos desarrollados por norteamericanos. El kit no funcionó, tenia exceso de falsos negativos y el procedimiento desalentaba realizar pruebas masivas, resultado: Trump creía que no había infección pero la presión de los médicos y los ciudadanos generó que el 26 de febrero se liberara la realización de detecciones a todos los laboratorios estatales y privados con capacidad técnica del país, y posteriormente se decidió que los estudios fueran gratuitos. La mala situación en EEUU hace presumir a algunos epidemiólogos que ese país podría tener hasta un millón de muertos.
Una debilidad de nuestra estrategia es que no se testea con amplitud en la población y estamos a ciegas, solo se testea a “sospechosos” que son personas con síntomas y que hayan viajado a países epidémicos. Y lo hace solo un laboratorio (el Malbran). El pasado lunes 16 la Federación de Profesionales de la Salud (FESPROSA) le exigió al Ministerio de Salud que multiplicaran los estudios por todo el país a través de una red preexistente de 36 laboratorios con capacidad técnica de procesar los kits, pero esto aún no se realiza. Y el personal del Ministerio nos informó confidencialmente que no se iniciaron procedimientos administrativos para importar los reactivos necesarios para realizar los cientos de miles de detecciones de coronavirus que vamos a necesitar. Hay distintas propuestas técnicas, científicos argentinos proponen su desarrollo, japoneses desarrollaron un kit con resultados en 30 minutos, todo es caro, más caro son los muertos.
Existe una inclinación de los funcionarios políticos de manejar con reservas la información en epidemias, algo que yo presencie durante las epidemias de dengue y Gripe H1N1 de 2009 cuando era Subsecretario de Salud de la Ciudad de Córdoba. Incluso muchos plantean estas situaciones como de “guerra”, guerras en que todos sabemos que la primera víctima es la “verdad” y la segunda la “trasparencia”. Esto no es una guerra, las epidemias son situaciones críticas y catastróficas que viven las sociedades generadas en su interrelación con la naturaleza de la cual la humanidad forma parte. No es una agresión externa. Y no es aceptable no preservar la verdad y la trasparencia.
Todavía estamos a tiempo de testear, porque otra de las fortalezas argentinas es que estamos en el hemisferio Sur y que aun no llega los días fríos que favorecen notablemente el ingreso del coronavirus al organismo, porque el frio disminuye la reacción de las células de la mucosa de las vías aéreas ante la presencia del virus y estos vencen esa barrera ingresándonos masivamente. Las expectativas es que en nuestro país los casos se multipliquen desde la segunda quincena de abril.
MITIGACIÓN
La mitigación es tratar de disminuir los daños de la epidemia, es decir tratar a los enfermos y esto pasa principalmente por el sistema de Salud. El principal indicador es la tasa de camas de hospital por 1000 habitantes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda entre 8 y 10 camas cada 1000 habitantes.
Los países con más camas son Japón y Corea del Sur, que casualidad que son lo que tienen mejores resultados en esta epidemia. Japón tiene 13 camas/1000 habitantes y Corea del Sur 12. Italia, quien ayer tuvo casi 500 muertos con coronavirus tiene 3,1 camas por 1000, España que va muy mal tiene 2,9 camas /1000 y EEUU que parece caminar al desastre tiene solo 2.7 camas /1000 habitantes (https://www.emol.com/noticias/Internacional/2020/03/12/979623/Camas-Hospitalarias-Paises-OCDE.html).
Una moderada fortaleza argentina es que nosotros tenemos 5 camas por 1000 habitantes, resabio de nuestro estado de bienestar bastante golpeado por los gobiernos neoliberales. Cuba tiene 5, 2 camas por mil y lamentablemente otros países hermanos están más débiles en esto: Chile con 2,2, Uruguay con 2,8, Brasil con 2,2 camas por mil y México solo 1,5 camas por mil. Se siente el paso de las políticas neoliberales en nuestra región, sobre todo desde que la OMS paso a subordinarse al banco Mundial con su documento neoliberal Invertir en Salud de 1998. Desde allí se debilitó notablemente los sistemas de salud su red de hospitales y sobretodo su atención primaria. La inequidad y las dificultades al acceso a la salud ponen condiciones que forman la tasa de letalidad. Italia viene de años de política de destrucción de su sistema de salud público mientras el país se endeudaba e invertía en armamento sofisticado (nuevo superportaviones).
CAMAS POR CADA 1000 HABITANTES
China tiene 4,2 camas por 1000 habitantes y como era francamente insuficiente creo en Wuhan dos hospitales de 1000 habitantes en menos de 10 días. En nuestro país las camas se concentran en CABA con 7,1 camas por mil, Córdoba con 5,9 camas por mil, Buenos Aires con 5; y Santa Fe con 4,5 camas por mil.
Aparte de camas la tecnología y el personal son decisivos. Los respiradores de las unidades críticas están todos los años en su límite de utilización, en mi unidad de neonatología y pediatría de mayo a julio casi todo el tiempo se utiliza el 100% de ellos. Seguramente van a faltar este año. No es tan fácil conseguir un equipo nuevo, se debe contar con suministro de oxigeno, aire comprimidos a presión, y humedificadores, no es cuestión de conectar el respirador a un tubo de oxigeno y que ya esté listo.
Una debilidad mundial es la fragilidad del equipo de salud. Y una característica en la Argentina es que los médicos son los peores pagos de toda América y más del 50% de los equipos (enfermeros, bioquímicos, técnicos) en todos los niveles y servicios están en situaciones de precariedad laboral, con distintos tipos de contratos e incluso como monotributistas que cobran por horas, este personal tiene que poner el cuerpo a la epidemia. En los últimos años se construyeron hospitales nuevos por todo el país y otros fueron modernizados a instancia de los gobiernos Kirchneristas, pero esa inversión en infraestructura no se acompañó de una política de desarrollo y crecimiento del personal del equipo de salud. Muchos hospitales de provincia están sin médicos y enfermeras para atender la demanda espontanea normal. En la Provincia de Córdoba en los últimos 8 años de cada 7 agentes de salud que se jubilaban solo se reemplazaba uno.
Una de las claves frente a la pandemia son los recursos humanos. Una de las debilidades argentinas es, justamente, la precariedad de los equipos de salud.
FESPROSA exigió al Ministerio la solución urgente de la precariedad masiva de los equipos de salud en todo el país y esta es una debilidad argentina. Otra debilidad es que aun hoy, al 20 de marzo no se cuenta con equipos de barrera para proteger al equipo de salud en todo el país y las respuestas administrativas aun son escasas. Parece que se sigue minimizando la amenaza, recordemos que si todo o el 80% del personal de salud se enferma en la primera semana de enfermedades la tasa de letalidad será enorme. En Italia cuentan en más de 2000 los médicos contagiados con coronavirus cuando mueren casi 500 enfermos de coronavirus al día.
La situación es grave, estamos con tiempo, la población y las autoridades parece que están asumiendo la seriedad de la amenaza y nos preparamos para un gran desafío para los equipos de salud y la sociedad.
* Medardo Avila Vazquez es médico y coordinador de la Red Universitaria de Ambiente y Salud (REDUAS).
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